Jeg vil takke for at vi igjen får en anledning til å komme og snakke om resultatene av vårt arbeid. Tittelen på foredraget i dag gir oss også anledning til å filosofere over hvilken nytte våre revisjoner og evalueringer har. Vi har jo et inderlig håp om at arbeidet vårt skal bidra til noe mer enn bare å være en kritikk.

Generelt om hvordan Riksrevisjonens rapporter kan bidra til læring

Arbeidet med å avdekke avvik har som formål å gi en anledning for virksomheten til å forbedre seg, både når det gjelder å utnytte alle ressursene bedre og til å heve kvaliteten på tjenestene og driften av virksomheten generelt. Hvis man ikke tar tak i avvikene og gjør noe med dem, er det ikke noe poeng å rapportere dem, for da blir det ingen læring. Men gjennom å se på avvikene, hvilke feil som gjøres, kan man også lære og forbedre praksisen. For å lære av feil kreves det systematisk oppfølging.

Vi ønsker at våre revisjoner skal innebære:
• Kontroll
• Dokumentasjon
• Rapportering/kommunikasjon
• Læring

Fra 2002 har vi rapportert følgende forvaltningsrevisjoner:
Se foiler med oversikt over rapportene.

Slik jeg ser det kan Riksrevisjonens rapporter brukes som et verktøy for å heve kvaliteten på ulike sider av driften av virksomheten. Når vi undersøker hvordan Stortingets vedtak og de politiske målene blir fulgt opp, og effekten av disse, er våre rapporter et viktig bidrag som virksomhetene kan bruke for å forbedre seg. Vi kartlegger og fremskaffer og analyserer data på store områder, noe som har verdi i seg selv. Våre revisjoner inneholder ofte data over områder hvor det er krevende å samle inn data, og hvor den enkelte virksomhet ikke har anledning til å samle inn omfattende data fra sektoren. Vi foretar sammenlikninger og gir oversikter over totalbildet på en sektor, og rapportene kan dermed brukes av den enkelte virksomhet til å sammenligne seg med gjennomsnittet eller den beste.

Rapportene våre gir ofte grunnlag for at den enkelte institusjon kan se hvor og hvordan den plasserer seg i totalbildet for landet. Dessuten peker vi på grunnleggende forhold som bør være felles for alle institusjoner, selv om institusjonene ikke er eksplisitt nevnt.

Ved å bruke disse rapportene som ligger på www.riksrevisjonen.no kan man finne ut hvordan det står til i egen virksomhet.

Generelt om forutsetninger for læring

Vi har i arbeidet med forvaltningsrevisjoner i helsesektoren sett at det er en innebygd skepsis mot å bruke begrepet "avvik", man bruker heller begreper som "uheldige hendelser". For det området/problemstillinger som Riksrevisjonen kontrollerer på dreier det seg ikke bare om uheldige hendelser, men mer som systemavvik eller svikt. Det er derfor viktig å få fram/informere klart om hva kartleggingen/rapporteringen av ulike avvik skal brukes til. Man skal bruke dem til å lære av, ikke til å angi/henge ut. Og forbedringene gjelder hele organisasjonen og det dreier seg ofte om systemforbedringer.

Noen vil også hevde at ros er bedre enn ris og en fare med avviksrapportering er at man mister av syne det som fungerer bra. Men hvis man bare ser på "best practice", og rapporterer det positive uten å rapportere avvikene, får man ikke synliggjort utfordringene for den enkelte institusjon. Og det er jo faktisk slik at det å ta fatt i kritikken og følge den opp bidrar til utvikling.

Det er også en fare at man registrerer for mye informasjon, mer enn det som blir brukt. Dette kan føre til at man ikke lenger ser nytten av kartlegging, analyse og rapportering.

Alle sykehus har kvalitetssystemer som skal fange opp avvik. Avvikene fanges ofte opp, men det er vårt inntrykk at det generelt er lite tilbakemelding om avvikene nedover i systemet, slik at læringseffekten uteblir.

Etter min mening er det uheldig om grunnlaget for læring er tilfeldige mindre vesentlige feil. Læring fordrer at man har solide kunnskaper om hvordan virksomheten fungerer, hva som virker, hvordan det virker, hva som ikke virker og hvilke forbedringer som må skje. Forvaltningsrevisjon eller evaluering generelt er systematisk tilbakeskuende vurdering av drift, økonomi, måloppnåelse og utvikling. For virksomheter som skal foreta omorganiseringer og forbedringer er det viktig å ha solide kartlegginger og analyser av tilstanden som grunnlag for å vite hvilke endringer som må gjøres. Det er stor forskjell som leder å ha en holdning til ting og det å faktisk vite gjennom solid dokumentasjon hva som ikke fungerer eller hvor risikoen for at virksomheten ikke når sine mål ligger.

- Hvordan mangelen på solid kunnskap om årsaker til avvik kan føre til at det settes i gang lite effektive tiltak

Hvordan mangelen på kunnskaper om årsaker til feil og mangler hindrer virksomhetene i å gjøre nødvendige forbedringer ble godt dokumentert gjennom Riksrevisjonens undersøkelse om kodekvalitet. Ledelsen ved alle helseforetakene i undersøkelsen oppgav at de hadde en målsetting om at kodingen skal være korrekt. Undersøkelsen viste likevel at styringen ikke var rettet mot kodekvaliteten i og med at ingen av helseforetakene hadde utviklet mål som gjorde det mulig å etterprøve om ønsket kodekvalitet var nådd.

I helseforetakene, både sentralt og ute i avdelingene ble det gjort en løpende vurdering av forhold som påvirket kodekvaliteten. Og man fikk en holdning til at mindre erfarne leger representerte en risiko for feil i kodingen, og derfor ble disse gjenstand for en mer omfattende kontroll enn mer erfarne leger. Helseforetakene hadde ikke analysert systematisk hvilke forhold som hindret at den medisinske kodingen ikke ble i samsvar med gjeldende regelverk. Dette reduserte foretaksledelsens mulighet til å etablere tiltak og rutiner for å håndtere disse risikoene. Tester om kunnskaper i regelverk for medisinsk koding viste like store huller blant de mer erfarne legene som blant de mindre erfarne. Manglende kunnskaper i regelverket for medisinsk koding var en sentral årsak til svak kodekvalitet, men gjaldt ikke bare de mindre erfarne legene, men også de mer erfarne legene.

Selv om Riksrevisjonens undersøkelse av kodekvaliteten ved helseforetakene (Dok. nr. 3:7 (2005-2006)) viste at manglende kunnskaper om årsaker til svak kodekvalitet var et hinder for å lære og forbedre praksis har undersøkelsen bidratt til at det har blitt iverksatt flere tiltak som vi forhåpentligvis vil se resultatene av ved neste revisjon.
HOD og SHdir satte i gang flere tiltak på bakgrunn av rapporten.
UNN HF fikk ut resultatene for helseforetaket, for å følge opp og bedre kvaliteten. Jeg regner også med at flere andre helseforetak nå aktivt følger opp dette området.

- Nødvendig med rapportering og tilbakemelding for å lære

Undersøkelsen om kodekvaliteten viste også at ved feil i kodingen som kvalitetskontrollen fanget opp ble det gitt lite tilbakemeldinger nedover i systemet. Feilene ble fanget opp av kvalitetskontrollen, men i mindre grad meldt tilbake til de som faktisk koder. Dette fører til at kvalitetskontrollen bedrer statistikken, men bidrar i liten grad til læring mht å bedre fremtidig kodekvalitet. Det kan ikke være et mål å sysselsette kvalitetskontrollen for all framtid, man må heller forsøke å få gjort kodingen riktig første gangen. Dette kan blant annet skje ved at oppfølging av kodekvalitet blir integrert i den løpende styringen av virksomheten, og at det prioriteres å bruke tid på tilbakemelding av feil til de personer og det nivået der feilene begås.
Hvordan har det gått med oppdraget til departementet om å vurdere å lage en nasjonalkvalitetsindikator for kodekvalitet?

På dette området kan en vignettundersøkelse være et egnet virkemiddel for læring i den enkelte avdeling. Ved å gi et faktisk case kan man teste ut blant avdelingens leger mht variasjon i koding. Gjennom diskusjon kan man da komme frem til enighet om felles praksis i avdelingen.

Omfattende undersøkelser som gir grunnlag for den enkelte virksomhet til å sammenligne seg med andre

Her vil jeg trekke fram to undersøkelser Den første er undersøkelsen av operasjonskapasitet i sykehusene(Dok 3:4 (2004-2005)). Undersøkelsen viste at det i gjennomsnitt ble utført 2 operasjoner pr operasjonsstue i løpet av den ordinære arbeidsdagen i sykehusene i 2002. Undersøkelsen viste videre at det er betydelige variasjoner i antall operasjoner mellom likeartede sykehus (fra 2,6 pr stue til 1,4 på store sykehus). Undersøkelsen viste også at årsakene til forskjeller i utnyttelsen av operasjonskapasiteten blant annet skyldes organiseringen av operasjonsvirksomheten og rutiner for medarbeiderinvolvering i planleggingen.

I denne undersøkelsen ble navnene på de undersøkte sykehusene oppgitt. Og noen helseforetak som ikke kom så godt ut av undersøkelsen fant dette tungt. Operasjonstuer som i liten grad blir brukt innebærer svak økonomistyring. Ved behandlingen av denne rapporten i Stortinget uttalte KKK at det så det som naturlig at undersøkelsen benyttes av de enkelte helseforetakene som ledd i arbeidet med å bedre de interne prosessene, ved at de minst effektive sykehusene kan lære av de mest effektive, i pakt med Stortingets forutsetninger.

Den andre undersøkelsen er effektivitet i sykehus; en sammenligning av organiseringen av hofteoperasjoner (DOK 3:3 2003-2004)

Undersøkelsen viste at det er store effektivitetsforskjeller mellom sykehusene. Beregningene av effektivitet omfattet 28 sykehus som utførte 62 % av hofteoperasjonene i landet i 2000 og 2001. Merforbruket i form av liggetid kunne være opp mot 35 %. Selv om resultatene i undersøkelsen tolkes med varsomhet viste undersøkelsen et betydelig effektiviseringspotensial gjennom å organisere behandlingsaktiviteten på en bedre måte. Det ble kontrollert for eksterne faktorer som påvirket liggetiden (rehabiliteringstilbudet og status som regionsykehus).

I undersøkelsen ble ulik praksis mellom sykehusene identifisert. Undersøkelsen viste at de liggetidseffektive sykehusene har større kontinuitet i pasientbehandlingen og bedre koordinering av behandlingsaktiviteten mellom avdelingene enn de liggetidsineffektive. I tillegg har de en mer effektiv utnyttelse av ressursene i løpet av arbeidsdagen.

Denne rapporten gir grunnlag for det enkelte sykehus til å sammenlikne seg selv med praksis i andre sykehus og til å utvikle effektive behandlingslinjer. Det enkelte sykehus må ha tilstrekkelig informasjon og data som gjør det mulig å justere rutinene kontinuerlig. Det er ikke godt nok å ha en holdning til hva som er problemet, man må ha faktisk kunnskap om hvor problemene ligger.

I denne undersøkelsen oppgav samtlige avdelingsledere for de kirurgiske avdelingene som behandler hoftepasienter at utnyttelsen av operasjonsstua er den mest relevante indikatoren for å styre ressursutnyttelsen og at kapasiteten på operasjonsstua er den viktigste flaskehalsen. Likevel hadde kun 7 % av avdelingslederne informasjon om utnyttelsesgraden av operasjonsstuene i sine ledelsesrapporter. Og vår undersøkelse viste at det var mange andre faktorer enn operasjonsstua som påvirket pasientforløpet og effektiviteten. Sikker kunnskap om hva som er årsaker er en forutsetning for å styre en virksomhet slik at både kvalitet og effektivitet ivaretas.

På tilsvarende måte bør det enkelte sykehus utvikle data som kan identifisere pasienter som har unaturlig forløp ut fra utviklede behandlingslinjer. For eksempel kan man stille spørsmål til hvorfor enkelte hoftepasienter ligger to dager – og ikke én dag. Det kan være ukontrollerbare forhold, men kanskje får man informasjon som gjør at man kan lære noe – justere rutiner – som gjør at behandlingen får høyere kvalitet og bedre økonomi (færre avlyste operasjoner).

Gjennom å utvikle standardiserte behandlingsforløp kan man ved å stille spørsmål om årsakene til hvorfor enkelte pasienter avviker fra standardforløpet stadig kunne gjøre forbedringer av sine rutiner.

Undersøkelse av akuttmedisinsk beredskap i spesialisthelsetjenesten (Dok. nr. 3:9 (2005-2006)) har ført til handling

Øyeblikkelig hjelp utgjorde 44 prosent av alle dag- og døgnopphold i spesialisthelsetjenesten i 2004. Samme år utførte ambulansetjenesten totalt 495 000 ambulanseoppdrag. Denne undersøkelsen avdekket at i enkelte distrikter mangler en høy andel av ambulansepersonellet fagbrev, og der pasienten oppholder seg i ambulansen lengst er også fagkompetansen lavest. Vi vet at en del av de verst stilte distriktene har tatt tak problemene og satt i gang tiltak. Undersøkelsen viste også store variasjoner innenfor samme distrikt mht hvor lenge pasientene måtte vente fra det varslet og til ambulansen var framme på skadestedet.

Ved ankomst til akuttmottaket blir pasientene som regel vurdert av turnuskandidater, noe som kan føre til at pasienten må vente lenge. Lang ventetid kan også skyldes at det tar tid å bli plassert på sengepost. Innenfor den akuttmedisinske kjede foreligger det lite dokumentasjon av resultater. Responstid (tiden det tar fra innringer til AMK får kontakt til ambulansen er på skadestedet) registreres og rapporteres ikke systematisk og det gjøres få systematiske registreringer av ventetid i akuttmottak.

På bakgrunn av undersøkelsen besluttet Statens helsetilsyn å gjennomføre et nasjonalt tilsyn der de blant annet ville se nærmere på hvor lenge pasienten ventet i akuttmottaket, hvorfor pasienten ventet og om ventetiden ble dokumentert. De har kommet til de samme konklusjoner som Riksrevisjonen, og de enkelte akuttmottak har fått en frist på å lukke avvik der det forekommer. Avvikene går på uklare ansvars- og styringslinjer. Denne undersøkelsen viser et godt samspill mellom revisjonen og fagtilsynet som forhåpentligvis gjennom mild tvang gir læring.

Statsråd Sylvia Brustad uttalte ved behandlingen av rapporten i Stortinget i desember 2006 at det er avgjørende at departementet har styringsinformasjon på det akuttmedisinske området. Hun har bedt Sosial- og helsedirektoratet om å levere et system for innsamling og behandling av data fra akuttmedisinske tjenester innen utgangen av 2006.

Områder hvor helseforetakene har hatt svakere læringsutbytte

Den årlige selskapskontrollens rapportering har ført til igangsatte tiltak, og forbedringer på noen områder, men på noen områder går det tregt..

- Brudd på regelverket for offentlige anskaffelser

Et eksempel er regelverket for offentlige anskaffelser. Brudd på dette regelverket er rapportert flere år på rad, og har blitt fulgt opp av HOD. Jeg er likevel sikker på at om vi satte i gang en større revisjon på anskaffelsesområdet og kjøp av konsulenttjenester så ville vi fortsatt finne mange avvik i forhold til regelverket for anskaffelser. Den eneste trøsten for helseforetakene er at dette er et område hvor også andre statlige virksomheter feiler. Revisjonen har vært for opptatt av å avdekke brudd på regelverket og ikke årsakene til bruddene, slik at vi kanskje har for lite kunnskap om årsakene til disse bruddene. Vi savner et større læringsutbytte på dette området.

- Rutiner for oppfølging av ansattes bierverv

Et annet område hvor læringen har gått tregt er rutiner for oppfølging av ansattes bierverv. Det er tillatt for ansatte i regionale helseforetak og helseforetak å ha bierverv, med de begrensninger som følger av helsepersonelloven § 9 med forskrift. Formålet med reguleringen er å unngå utilbørlig påvirkning av helsepersonell og sikre tillit til helsepersonells integritet og uavhengighet. Riksrevisjonen rapporterte i Dokument nr. 1 (2005-2006) om ansattes bierverv i konkurrerende virksomhet og i Dokument nr. 1 (2006-2007) om ansatte i Kreftregisteret som hadde inngått personlige avtaler med et legemiddelfirma om honorering i forbindelse med utprøving av HPV-vaksinen.

Riksrevisjonen har kartlagt foretaksgruppenes rutiner for oppfølging av ansattes bierverv. Kartleggingen viser at det bare er i helseforetakene i Helse Sør, med unntak av Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF, at bierverv registreres elektronisk, gjennom et felles lønns- og personaldatasystem (Personalportalen). I de øvrige foretaksgruppene er opplysninger om bierverv som regel å finne i den enkelte ansattes personalmappe. Opplysningene er ikke registrert på en slik måte at de enkelt og oversiktlig kan rapporteres, verken internt eller eksternt. Flere av regionene har planer om å innføre elektroniske systemer for registrering, rapportering og ajourhold.

Jeg vil peke på at muligheten for å bruke registrerte opplysninger til å følge opp ansattes bierverv, forutsetter at det etableres rutiner og systemer som leverer pålitelige data. Våre undersøkelser viser at slike rutiner og systemer enda ikke er godt nok implementert til tross for at foretaksgruppene har rettet oppmerksomheten mot bierverv siden 2003. Her har forbedringene og læringen ikke gått særlig raskt.

- Individuelle planer innen psykiatrien

På dette området er mye fortsatt uavklart selv om kravet om individuelle innenfor enkelte sykdomstilstander har eksistert lenge. Det er uklart hvem som er ansvarlig for å lage disse planene og det mangler planer. Det er grunn til å anta at mangel på individuelle planer gir svakere kvalitet i behandlingen.

- Forsvarlig ventetid på behandling for sykdomstilstander

Det er store variasjoner i hva poliklinikkene vurderer som forsvarlig ventetid på like sykdomstilstander. Dette kan bety man ikke har likeverdige tjenester og at kvaliteten på tilbudet blir svært forskjellig.

Konklusjon: det er viktig at læring bygger god kunnskap om hva som er årsakene til avvikene.