Hopp over båndkommandoer
Hold Ctrl-tasten nede. Trykk på
+ for å forstørre,
- for å forminske
eller 0 for å gå tilbake til standard tekststørrelse.
For mobilbrukere: bruk telefonens innebygde zoome-funksjonalitet.
Skip Navigation LinksHovedside > Presserom > Pressemeldinger > – Ledelse og lokal meldekultur avgjør om uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp
Dokumentets forside-collage: Postens logo, medisinsk symbol, DNA-symbol, Stortinget, energi-symboler

– Ledelse og lokal meldekultur avgjør om uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp

​Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015 viser betydningen av at hendelser meldes, systematiseres og deles. Temaet er tatt opp i revisjonene av uønskede hendelser i helse-foretakene og i hvordan tre departementer følger opp selskapers samfunnsansvar. – Aktiv eieroppfølging av samfunnsansvar og god meldekultur er viktig for å sikre læring i det enkelte selskap og forebygge nye uønskede hendelser, sier riksrevisor Per-Kristian Foss.

Publisert 10.11.2016 10:00

Dokument 3:2 (2016–2017) Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015 ble overlevert Stortinget 8. november 2016. Rapporten inneholder fem undersøkelser og seks oppfølgingssaker. Sentrale funn i de fem undersøkelsene:

  • Den lokale meldekulturen i enheter og stillingsgrupper i helseforetakene avgjør om uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp.
  • Monopolselskapet Sykehuspartner HF har for lite åpenhet om og kontroll med hvorvidt tjenestene til helseforetakene er kostnadseffektive.
  • Nærings- og fiskeridepartementet, Olje- og energidepartementet og Samferdselsdepartementet benytter i varierende grad eierdialogen om samfunnsansvar til å utfordre selskapene.
  • Statnett bør vise større åpenhet om samfunnsøkonomien og kostnadene i utbyggingsprosjektene.
  • Postens logistikkvirksomhet har svak resultatutvikling.

Kultur påvirker hvilke hendelser som meldes

God pasientsikkerhet forutsetter at helseforetakene lærer av uønskede hendelser og aktivt forebygger at hendelser gjentar seg. Et sentralt element i dette er å ha interne avvikssystemer der helsepersonell kan melde uønskede hendelser, inkludert nestenulykker. Riksrevisjonens undersøkelse omfatter 19 helseforetak, og viser at det er et behov for å bedre meldekulturen.

– Kulturen og ledelsen innad i den enkelte avdelingen har avgjørende betydning for hvilke hendelser som meldes, konstaterer riksrevisor Per-Kristian Foss.

Revisjonen viser at høy brukerterskel i det elektroniske avvikssystemet, tidspress, og ulike definisjoner av hva som er en uønsket hendelse, utgjør hindringer for en enhetlig meldepraksis i sykehusene.

– En snever definisjon av hva som anses som en uønsket hendelse, legger begrensninger på de ansatte, slik at færre hendelser blir meldt, påpeker Foss.

Omfanget av meldinger påvirkes også av om ledere og ansatte forklarer hendelsen med "menneskelig svikt" eller "systemsvikt". Uønskede hendelser forklares ofte med at enkeltpersoner har gjort en feil eller glipp, noe som kan føre til en kultur der ansatte ser på avvikssystemet som et angiversystem.

Det er for lite åpenhet om og kontroll med hvorvidt monopolisten Sykehuspartner HF leverer kostnadseffektive IKT-tjenester

Sykehuspartner HF er enerettsleverandør av IKT-tjenester til Helse Sør-Øst. Leverandørvirksomheten er finansiert av tjenesteinntekter der prisene dannes uten konkurranse. Tjenestene som leveres skal være kostnadseffektive og av god kvalitet. Sykehuspartner HF har for lite åpenhet om og kontroll med hvorvidt tjenestene er kostnadseffektive. Revisjonen viser at Sykehuspartner ikke har systematisk informasjon om kostnadene ved de ulike tjenestene, og at Helse Sør-Øst RHF i for liten grad følger opp om Sykehuspartner leverer kostnadseffektive IKT-tjenester av god kvalitet.

– Manglende åpenhet om kostnadene gjør det vanskelig for helseforetakene å vurdere om tjenestene de mottar er kostnadseffektive, fastslår Foss.

Varierende eieroppfølging av selskapers samfunnsansvar

Riksrevisjonen har undersøkt hvordan Nærings- og fiskeridepartementet, Olje- og energidepartementet og Samferdselsdepartementet gjennom eierdialogen følger opp selskapers arbeid med samfunnsansvar, slik det er beskrevet i Melding til Stortinget 27 (2013– 2014). Revisjonen viser at departementene har oppmerksomhet på selskapenes arbeid med samfunnsansvar. Departementene baserer i stor grad eieroppfølgingen av samfunnsansvar på selskapenes risikovurderinger og rapportering, og dialogen med selskapene har vært tettere etter at departementene er gjort kjent med uønskede hendelser.

– Eierdepartementene bør i større grad ha en selvstendig oppfatning av hvilke risikoer det enkelte selskapet står overfor, og gjennom eierdialogen utfordre selskapene for å forebygge og avdekke uønskede hendelser på et tidligere tidspunkt. I tillegg vil mer erfaringsutveksling og spredning av god praksis mellom departementene bidra til å forbedre eieroppfølgingen av samfunnsansvar, sier riksrevisoren.

Statnett bør vise større åpenhet om samfunnsøkonomien og kostnadene i utbyggingsprosjektene

Statnett er inne i en periode med rekordhøy investeringsaktivitet og planlegger å bruke opp mot 70 milliarder kroner de neste ti årene. Det er derfor av allmenn interesse at Statnett velger samfunnsøkonomisk lønnsomme og kostnadseffektive løsninger. De samfunnsøkonomiske analysene av flere av investeringene kan bli bedre. Revisjonen viser videre at informasjonen om samfunnsøkonomi og kostnader i utbyggingsprosjektene i liten grad er tilgjengelig for allmennheten. Departementet har, som eier, ikke satt mål for foretakets kostnadseffektivitet, og oppfølgingen av selskapet er i for stor grad overlatt til sektormyndigheten og styret.

– Etter Riksrevisjonens vurdering er åpenhet og oppfølging av måloppnåelse spesielt viktig for etterprøvbarhet og tillit til selskap i en monopolsituasjon. Vi mener at Olje- og energidepartementet og Statnett kan bli bedre på dette området, sier Foss.

Postens logistikkvirksomhet har svak resultatutvikling

Riksrevisjonens undersøkelse viser at Posten Norge AS ikke oppnår Samferdselsdepartementets avkastningsmål. Dette skyldes i stor grad at selskapet ikke har klart å innfri eiers forventninger om bedre lønnsomhet i logistikkvirksomheten. Riksrevisjonen mener at Samferdselsdepartementet forholder seg for passivt til Postens svake resultatutvikling, særlig sett i lys av at logistikkvirksomheten utgjør en stadig økende del av Postens virksomhet.

Oppfølging av tidligere rapporterte saker

Riksrevisjonen har fulgt opp seks saker som tidligere er blitt rapportert til Stortinget. Av disse er fem saker avsluttet. Saken om styring av selskaper der universiteter og høyskoler forvalter eierinteressene, blir fulgt opp videre.

Dokumentet kan lastes ned gjennom lenke til høyre.

Offentlige institusjoner kan bestille dokumentet fra Departementenes servicesenter, telefon 22 24 20 00, publikasjonsbestilling@dss.dep.no. Andre kan bestille dokumentet fra Fagbokforlaget, telefon 55 38 66 00, offpub@fagbokforlaget.no

Utsatt offentlighet for dokumenter som er utarbeidet av eller til Riksrevisjonen i tilknytning til Dokument 3:2 (2016–2017), jf. riksrevisjonsloven § 18 annet ledd, er opphevet.

 Kontaktperson

Ekspedisjonssjef Therese Johnsen. Tlf. 22 24 11 74, mobil 911 52 826

Riksrevisjonen, Storgata 16, Postboks 8130 Dep, 0032 Oslo, Norway

Telefon: +47 22 24 10 00

Org.nr: 974 760 843