Dokument 3:6 (2020–2021) / Offentliggjort 09.03.2021 Undersøkelse av myndighetenes arbeid med Alexander L. Kielland-ulykken

Riksrevisjonen mener det er alvorlig at Sosialdepartementet ikke prioriterte å gi de etterlatte oppfølging etter ulykken.

Riksrevisjonens spørreundersøkelse blant etterlatte og overlevende viser at de etterlatte fikk lite informasjon. Noen forteller at de ikke fikk overbrakt noe dødsbudskap, andre fikk det gjennom media. Hele 88 prosent svarer at de ikke fikk den informasjonen de hadde behov for om omstendighetene rundt dødsfallet.

Undersøkelsen viser også at det medisinske fagmiljøet påpekte at de etterlatte hadde behov for hjelp og oppfølging etter ulykken. Sosialdepartementet valgte likevel ikke å prioriterte ressurser på dette.

Det samme departementet sørget heller ikke for tilstrekkelig oppfølging av de overlevende etter ulykken. Det er sterkt kritikkverdig. I dag opplever 74 prosent av de overlevende at helsemyndighetene ikke i det hele tatt eller i liten grad sørget for tilstrekkelig oppfølging i tiden etter ulykken.

Undersøkelsen viser at det etter Alexander Kielland-ulykken har kommet på plass lovfestede krav som pålegger alle kommuner å ha planer for psykososial oppfølging av dem som er rammet etter større alvorlige hendelser.

Riksrevisjonen har stor forståelse for at det er viktig å få svar på spørsmålene som er stilt etter ulykken. Etter en samlet vurdering mener vi likevel at det ikke er grunnlag for å gjennomføre en ny gransking. Vi har funnet noen svakheter i granskingen, men de er ikke betydelige nok til å trekke granskingskommisjonens hovedkonklusjon om årsaken til ulykken i tvil.

Riksrevisjonen vurderer at det er lite sannsynlig at en ny gransking vil kunne frambringe vesentlig ny informasjon om årsakene. Undersøkelsen viser at store deler av det tekniske bevismaterialet er borte. Det er mulig å gjøre nye analyser og simuleringer av årsaksforholdene, men det vil kreve detaljert informasjon, blant annet om bruk av plattformen og om utmattingssprekken i staget som knakk. Det vil være vanskelig å få mer pålitelig informasjon om dette i dag enn det kommisjonen hadde i 1980. Resultatene av nye analyser vil derfor være usikre.

Det er en svakhet at granskingen ikke kartla ansvaret til de private selskapene tilstrekkelig. Det vil imidlertid være vanskelig i dag å finne pålitelig og presis informasjon om hvordan selskapene i praksis ivaretok ansvaret for sikker drift. Det er over 40 år siden ulykken, og det vil derfor være stor usikkerhet rundt ny informasjon fra vitner. I tillegg mangler det sentrale dokumenter, og det er usikkert om alle arkivene er komplette.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at

• granskingskommisjonen oppfylte kompetansekravene:
  Etter loven skulle kommisjoner ha nødvendig teknisk, nautisk og juridisk kompetanse, og vår undersøkelse viser at kommisjonen oppfylte disse kompetansekravene. Kommisjonen gjorde grundige tekniske undersøkelser, og det er bred enighet om at ulykken skyldtes utmattingsbrudd i et støttestag. Kommisjonens forklaring på hvordan utmattingssprekken oppsto, ble også grundig undersøkt og dokumentert.
• kommisjonen ikke la vekt på å utelukke andre årsaksforklaringer:
  Etter ulykken har det særlig vært diskusjoner om ulykken kan ha blitt forårsaket av plattformens oppankring eller en eksplosjon. Etter vår vurdering var kommisjonens tekniske undersøkelser utilstrekkelige til å kunne utelukke disse årsaksforklaringene, men ingen av teoriene framstår i dag som sannsynlige forklaringer på den utløsende årsaken til ulykken.
• myndighetene gjorde grundige undersøkelser av den raske kantringen, men det er usikkert om enkelte dører og luker var åpne eller lukket:
  Dette har betydning først og fremst for årsaken til at plattformen kantret så raskt, og sannsynligheten for at flere kunne ha overlevd. Etter vår vurdering er dette spørsmål som det heller ikke i dag er mulig å få sikre svar på.
• myndighetene involverte Det Norske Veritas, som var part i saken, i granskingen av ulykken:
  Dette mener Riksrevisjonen er kritikkverdig.
• granskingskommisjonens arbeid er utydelig framstilt i kommisjonens rapport:
  Etter vår vurdering kan det ha bidratt til misforståelser om kommisjonens arbeid og konklusjoner.
• de overlevende og etterlatte ikke fikk informasjon mens granskingen pågikk, men i ettertid har Justisdepartementet sikret åpenhet:
  Mangel på åpenhet overfor de overlevende og etterlatte i forbindelse med den første granskingen, kan etter Riksrevisjonens oppfatning ha bidratt til å svekke tilliten til kommisjonens arbeid. Det er positivt at Justisdepartementet etter 1987 har sikret stor åpenhet om det skriftlige materialet etter granskingskommisjonen i samarbeid med Riksarkivet. I 2019 ble arkivet digitalisert, og hele materialet er i dag fritt tilgjengelig for alle. Les mer og finn materialet her.

Etter vår vurdering er det alvorlig at myndighetene var kjent med flere svakheter i regelverket og kontrollen med flyttbare innretninger før Alexander L. Kielland-ulykken skjedde, uten å gjennomføre tiltak. Det er sterkt kritikkverdig at myndighetene ikke gjennomførte en fullstendig kartlegging av ansvaret til Stavanger Drilling og Phillips Petroleum etter ulykken. Kommisjonen la liten vekt på å vurdere hvordan rederen (Stavanger Drilling) og operatøren (Phillips Petroleum) ivaretok ansvaret sitt. Heller ikke departementene og direktoratene gjorde egne vurderinger av hvordan selskapene hadde ivaretatt ansvaret.

Riksrevisjonens undersøkelse viser at

• myndighetene gjorde en grundig jobb med å utrede tiltak sikkerhetstiltak etter Alexander Kielland-ulykken
• myndighetene har fulgt opp svakhetene som kom fram etter Alexander Kielland-ulykken, gjennom å utvikle regelverket og kontrollsystemet
• det har vært en vesentlig bedring av sikkerheten på flyttbare innretninger. Likevel skjer det fortsatt alvorlige hendelser på flyttbare innretninger. Derfor er det etter Riksrevisjonens oppfatning viktig at Sjøfartsdirektoratet og Petroleumstilsynet fortsatt følger tett opp sikkerheten på flyttbare innretninger.