Del av Dokument 3:2 (2016-2017) / Offentliggjort Undersøkelse av helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser
God pasientsikkerhet forutsetter at helseforetakene lærer av uønskede hendelser. Da er det viktig at ansatte melder hendelsene i avvikssystemet, også nestenulykker, slik at det er mulig å gjøre systematisk forbedringsarbeid.
-
(PDF, 0,53 MB)
Last ned fullversjon
Funn
- Den lokale meldekulturen i enheter og stillingsgrupper avgjør om uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp.
- Helseforetakene utnytter i liten grad informasjonen fra avviksmeldingene til å identifisere risikoområder og forbedringsmuligheter.
- Helseforetakene bruker i liten grad informasjonen fra uønskede hendelser på en systematisk måte i det kontinuerlige forbedringsarbeidet.
- Styrene er for lite involvert i hvordan helseforetakene arbeider med uønskede hendelser.
Anbefalinger
Riksrevisjonen anbefaler at:
- helseforetakene sørger for at ledelsen på alle nivåer legger til rette for at det er kultur for å melde fra om og lære av egne og hverandres feil.
- helseforetakene tar i bruk informasjonen fra avvikssystemet i det kontinuerlige forbedringsarbeidet, både analyser av enkelthendelser og statistikk. Slike analyser bør brukes som innspill til risikoanalyser.
- styrene i helseforetakene i større grad etterspør og systematisk tar i bruk informasjon om uønskede hendelser i sitt arbeid med pasientsikkerhet. Videre bør styrene jevnlig foreta en systematisk vurdering av kontrollmiljøet.
- Helse- og omsorgsdepartementet og de regionale helseforetakene følger opp at helseforetakene har systemer og en kultur som sikrer at de aktivt forebygger at uønskede hendelser gjentar seg, og at helseforetakene lærer av hverandre, slik at det utvikles en god praksis for meldekultur i sektoren.
Bakgrunn og mål
Årsrapporter for Kunnskapssenterets meldeordning viser at det er variasjoner mellom helseforetak i antall meldte uønskede hendelser. Dette indikerer at det er variasjoner i tilbøyeligheten til å melde. Det er også en risiko for at ikke alle alvorlige hendelser blir meldt i avvikssystemet, og at helsetjenesten ikke lærer av uønskede hendelser.
Målet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser bidrar til å sikre læring og forbedring.
